專利名稱：含紅細胞生成素和鐵制劑的藥物聯(lián)合制劑的制作方法
技術(shù)領(lǐng)域：
本發(fā)明涉及含紅細胞生成素和鐵制劑的藥物聯(lián)合制劑。這些制劑尤其可用于治療貧血或血液透析患者。
本發(fā)明旨在含2000-7000單位重組人紅細胞生成素(rhEPO)和含1-20mg當量鐵離子的生理可耐受鐵制劑的藥物聯(lián)合制劑，其中所述rhEPO和所述鐵制劑可以單獨給藥的形式或以整體給藥的形式存在。
重組紅細胞生成素在治療患貧血，尤其是輸血誘發(fā)的貧血的血液透析患者中的用途是公知的。在世界范圍內(nèi)，貧血是第二種高發(fā)慢性病。
由骨髓中紅細胞生成素的減少或者由鐵再利用性疾病而引起的貧血中，紅細胞再生減少是主要特征。紅細胞再生每日下降約1％，僅1-3周后即可臨床檢測到貧血。正常紅細胞生成所需的每日鐵量為25mg。其中僅有1mg來源于食物，通常主要是通過再利用老化紅細胞退化后血紅蛋白的鐵來滿足。在慢性疾病中，從網(wǎng)狀細胞釋放的鐵大大減少。鐵保留在網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)就不能再被紅細胞生成所利用。因此，也稱之為“內(nèi)在性鐵缺乏”，從而使正常補償機制不完全。在貧血中典型的是補償貧血所需的網(wǎng)狀細胞減少和紅細胞生成增加缺乏。紅細胞生成素的分泌減少或活性減低或許是另一種病理因素。例如，鐵代謝的明顯變化是轉(zhuǎn)鐵蛋白形成的補償性增加。因此，基本病癥是鐵從鐵儲庫(網(wǎng)狀內(nèi)皮細胞中)向血漿中(以及由此向紅細胞系中)的釋放減少，故不能引發(fā)正常的補償機制。在治療中，施用重組紅細胞生成素可明顯增加紅細胞數(shù)。
在臨床化學中，測定血清鐵蛋白的濃度以診斷貧血和鐵代謝性疾病。除慢性貧血外，在真正缺鐵的情況下，鐵蛋白不增加(在絕大多數(shù)情況下，它仍保持低于90-95ng/ml)。當還存在感染、發(fā)炎或惡性疾病的臨床信號時，該值表示鐵缺乏和慢性疾病伴隨的貧血。由于在該類疾病中，血清鐵蛋白也對急性期(acute phase)蛋白產(chǎn)生反應(yīng)，所以可改進紅細胞鐵蛋白的診斷應(yīng)用。
在男性機體的總鐵量為約3.5g，而女性則為約2.5g。鐵發(fā)現(xiàn)于活性代謝和貯存室中。一名男性的活性儲庫中，平均分布在血紅蛋白中的鐵有2100mg、在肌紅蛋白中有200mg、在組織酶中有150mg(血紅素和非血紅素)和在鐵轉(zhuǎn)運室中有3mg。在組織中，鐵以鐵蛋白(700mg)和血鐵黃蛋白(300mg)的形式貯存于胞內(nèi)。
有一種鐵生物利用度方面的病生理疾病，會減少鐵在體內(nèi)的吸收。其中，通過食物每日可得到的量為約10mg，但只有1mg被成人吸收。在鐵缺乏的情況下，再吸收增加，但很少超過5-6mg(除非另外補充鐵)。鐵再吸收的確切機理尚不清楚。主要由腸粘膜細胞進行調(diào)節(jié)。粘膜的主要信號似乎標志著機體的總鐵含量。據(jù)證實，血清鐵蛋白的濃度與吸收的鐵量成反比。
通過腸粘膜細胞，鐵轉(zhuǎn)變?yōu)殍F蛋白。該鐵轉(zhuǎn)運蛋白具有兩個鐵結(jié)合位點。它是在肝合成的。因此，有機理說鐵是通過細胞(如腸粘膜細胞、巨噬細胞)攝取并釋放到成紅細胞、胎盤細胞或肝細胞的特異性膜受體上。通過細胞內(nèi)吞作用，轉(zhuǎn)鐵蛋白/鐵受體配合物進入紅細胞前體細胞，鐵在該前體細胞進入線粒體。至此，鐵與原卟啉生成血。
紅細胞生成非必需的鐵通過轉(zhuǎn)鐵蛋白轉(zhuǎn)運到兩類儲庫中。最重要的儲庫是鐵蛋白。這是一類包封鐵核心的異質(zhì)蛋白。它是可溶性的并代表了肝(肝細胞)、骨髓、脾(巨噬細胞)、紅細胞和血清中活性貯存形式(約100ng/ml)。組織鐵蛋白庫是高度不穩(wěn)定的，在需要鐵的時候可迅速地被利用。循環(huán)血清鐵蛋白來源于網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)，其循環(huán)濃度與機體總鐵量相對應(yīng)(每ng/ml對應(yīng)于8mg儲備鐵)。
在血液透析患者中，發(fā)現(xiàn)使用rhEPO治療的患者的鐵需求相當令人滿意。由于EPO僅在機體相應(yīng)的鐵儲庫貯存盡可能滿的時候才能發(fā)揮最佳作用，因此對這些患者通常還采用其它的鐵療法。至今，為盡可能地填充鐵儲庫，還經(jīng)常施用高劑量的鐵制劑。但是過量的鐵制劑也會對患者產(chǎn)生有害副作用。尤其是由于鐵離子的極端毒性，從生理學上講，靜脈應(yīng)用鐵制劑也不安全。在患者已知是過敏，如哮喘的情況下，甚至通常建議不使用某些鐵制劑。可通過測定鐵蛋白和通過測定轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度估計鐵儲庫的填充水平(M.Wick，W，Pingerra，P.Lehmann，“Eisenstoffwechsel，Diagnose und Rherapie derAnamien”，pp.5-14，38-55，65-80，94-98，third advanced edition，September 1996，Springer Verlag，Vienna，New York)，其中所述轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度表示從儲庫向骨髓的鐵流，而血清鐵蛋白值是貯存鐵的量度。
當血清鐵蛋白＞150μg/l并且轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度＞20％時，鐵儲庫被認為是“填滿”的。P.Grutamacher等在臨床腎病學，第38卷，第1期，1992，第92-97頁中描述了在這些條件下可設(shè)想的對EPO治療的最大反應(yīng)。
目前，在采用EPO治療的透析患者的鐵療法中有“校正期”和“維持期”的說法。在校正期期間，為盡可能快速地重新補充鐵儲庫，鐵制劑可以盡量高的劑量施用。適宜鐵制劑的應(yīng)用可方便地通過靜脈快速濃注的方式產(chǎn)生作用。然后，在維持期期間采用較低鐵劑量“維持填滿”鐵儲庫。在該階段，適宜鐵制劑的應(yīng)用不象快速濃注那樣產(chǎn)生作用，而是以普通輸液制劑或通過口服給藥形式產(chǎn)生作用。
采用rhEPO治療的血液透析患者的鐵需求無論在校正期或維持期均相當令人滿意。在校正期期間，為合成1g/dl血紅蛋白需150mg鐵(由內(nèi)源性鐵儲庫釋放或必須外源提供)。同樣，在維持期期間，由于血液透析患者的每次治療都會喪失少量的血，因此鐵的需求增加。估計經(jīng)過一年時間所喪失的鐵約為1000mg鐵(3mg/天)。長此以往，這種喪失只能通過外源途徑來平衡。為此，一般采用口服或靜脈給藥形式。
由于口服鐵再吸收僅為約1mg/天，在極端情況下(口服給藥約300mg Fe(III)/天)也不超過3mg/天，因此優(yōu)選靜脈應(yīng)用較大量的鐵。目前，德國藥品市場上有兩種通過靜脈途徑應(yīng)用的鐵制劑。它們是“ferrlecit”和“ferrum vitis”藥品。Ferrlecit是葡糖酸鐵(III)配合物，而“ferrum vitis”是氫氧化鐵(III)糖配合物。
的確，由于靜脈、皮下途徑安全，注射不受因患者的其它因素而產(chǎn)生作用，在血液透析治療期間采用靜脈、皮下施用鐵(III)確實可相對緩和避免高劑量、長期口服鐵治療的多種問題。近年來，基于相對較少副作用的給藥形式，采用“ferrlecit”和“ferrum vitis”的該方法越來越被廣泛使用。然而同時也指出了在自體輸血中與ferrlecit療法有關(guān)的某些副作用，并且胃腸外ferrlecit療法的標示范圍也受到嚴格限制。引人注意的是，該方法可能引起循環(huán)反應(yīng)，甚至虛脫和可發(fā)生過敏反應(yīng)。另外，所允許使用的每日最大劑量為2個5ml的安瓿瓶，相當于125mg鐵。
由于施用任何藥物均須考慮副作用，因此靜脈給藥任何一種鐵制劑并不常見，當不得不相對快速地注射大劑量時更是如此。此外，如果鐵劑量太高或未與EPO劑量的進行最適平衡而進行了給藥，靜脈給藥鐵制劑還可引起急性反應(yīng)。
顯然，必須施用于EPO治療的透析患者的高劑量鐵是不利的。這增加了心肌梗塞的危險，也明顯增加了發(fā)展為鐵性肝硬化的危險。在透析患者的治療中，鐵的充足補充以及測定鐵缺乏的適宜方法具有明顯治療意義，因為鐵利用不充分是EPO不能有效產(chǎn)生作用和EPO耐藥性的主要原因之一。
過高劑量的含鐵制劑還會引起鐵中毒。元素鐵對胃腸道、心血管和中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有毒性作用。元素鐵的口服致死劑量為200-250mg/kg。最常施用的鐵片為硫酸亞鐵(含約20％元素鐵)、富馬酸亞鐵(含約30％元素鐵)或葡糖酸亞鐵(含約10％元素鐵)。
鐵中毒有代表性的四期。I期(中毒后頭6小時)可出現(xiàn)嘔吐、腹瀉、過度興奮、胃痛、發(fā)作、淡漠和昏迷。對胃腸道粘膜的刺激可引起出血性胃炎。在高血清水平可出現(xiàn)呼吸急促、心動過速、低血壓、休克、昏迷和代謝性酸中毒。II期(中毒后的10-14小時)在可持續(xù)達24小時的潛伏期內(nèi)，癥狀有明顯發(fā)展。III期(中毒后12-48小時)出現(xiàn)休克、灌注不足和低血糖。血清鐵濃度可能正常。會出現(xiàn)GPT升高性肝損傷、發(fā)熱、白細胞增多、血凝固障礙、心電圖T波倒置、方向性障礙、躁動、淡漠、發(fā)作趨向、昏迷、休克、酸中毒和死亡。IV期(隨后的2-5周)主要是因胃幽門、竇或其它小腸障礙引起的可能并發(fā)癥、肝硬化或中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷。
本發(fā)明的目的是提供重組人紅細胞生成素和鐵制劑的聯(lián)合制劑，該制劑含有最適調(diào)節(jié)鐵代謝性疾病治療量的EPO和鐵離子。尤其是所述的危險，特別是急性期反應(yīng)可通過所述聯(lián)合制劑得以避免。在使用rhEPO治療的患者中，可獲得最佳EPO作用并避免EPO耐藥性。
本發(fā)明的聯(lián)合制劑含有2000-7000單位rhEPO和含1-20mg當量鐵離子的生理可耐受鐵制劑，尤其是Fe(II)和Fe(III)配合物，其中的rhEPO和鐵制劑作為聯(lián)合制劑存在。
在本發(fā)明的含義中，術(shù)語“聯(lián)合制劑”應(yīng)理解為不僅指那些其中EPO和鐵制劑一起配制在即時銷售的包裝單位(所謂聯(lián)合包裝)的藥品包裝規(guī)格，還指那些以單獨制劑形式包含適宜量EPO或適宜量鐵制劑的藥品包裝規(guī)格，就各成分的量而言配制單獨制劑的方式使得在本發(fā)明的含義中可以與各自的其它制劑聯(lián)合給藥。在這些情況下，在許多國家，藥品制造商或藥品進口商通常應(yīng)提供包括法律上規(guī)定的包裝說明，這包括單獨制劑的聯(lián)合給藥說明或信息。聯(lián)合制劑優(yōu)選以完整的給藥形式存在，其中EPO和鐵制劑以其各自的量存在于同一包裝容器中。
在本發(fā)明的含義中，鐵制劑可以是口服或非胃腸道給藥形式。通常，它們可以是含有生理可耐受鐵鹽或鐵配合物化合物作為活性成分的單獨制劑，或者也可以是除含有生理可耐受鐵制劑外，還含有其它活性成分如維生素、葉酸、煙酸硫胺、核黃素、吡哆素、抗壞血酸、煙酰胺、泛酸鈣等的聯(lián)合制劑。
生理可耐受的鐵鹽或鐵配合物化合物是，例如硫酸亞鐵、富馬酸亞鐵、檸檬酸鐵、葡糖酸亞鐵、琥珀酸亞鐵、氯化亞鐵、甘氨酸硫酸亞鐵配合物、天冬氨酸亞鐵、葡糖酸鈉亞鐵配合物、氫氧化鐵聚麥芽糖配合物或山梨醇檸檬酸亞鐵配合物。具體而言，優(yōu)選的鐵制劑是Fe(III)配合物，尤其是分子量在30000-100000道爾頓的配合物。特別優(yōu)選的是糖二酸鐵。在此，可使用市售的“ferrun vitis”制劑(Neopharma Co.，德國)。盡管所述不穩(wěn)定的鐵配合物釋放相對大量的離子化鐵，當靜脈應(yīng)用時會產(chǎn)生毒性，但由于本發(fā)明采用低鐵劑量，故在聯(lián)合制劑中也可使用這類不穩(wěn)定鐵配合物，如葡糖酸鐵(分子量約為1000道爾頓；ferrlecit)。
有關(guān)下文中鐵制劑的量，應(yīng)理解為鐵離子，即所應(yīng)用的Fe(II)或Fe(III)的當量。采用該標準，任何鐵制劑的量都可根據(jù)其已知分子量來計算。例如在葡糖酸鐵x2 H2O的情況下，當服用695mg量的鐵制劑時，鐵量為80.5mg。例如當服用280mg無水琥珀酸亞鐵時，鐵量為95.2mg。
也可使用分子量高于或低于34000道爾頓(尿EPO的分子量)的改性的所述蛋白、異構(gòu)形式的不同糖基化的酶或蛋白代替rhEPO蛋白(參見歐洲專利說明書EP 0205564；EP 0411678)。并且，這些蛋白一般可通過缺失法、替代法或伸展法由長度為166個氨基酸的天然EPO氨基酸序列衍生。這類蛋白基本上具有與rhEPO相當?shù)纳硖匦?。尤其是這類蛋白具有誘導骨髓增加網(wǎng)狀細胞和血紅細胞和/或增加血紅蛋白合成或鐵吸收的生物特性。也可使用低分子量物質(zhì)代替這些蛋白，所述低分子量物質(zhì)被稱為EPO類似物并結(jié)合于相同的生物受體。這些類似物優(yōu)選通過口服給藥。這類蛋白或類似物的給藥量通過比較EPO與所述活性物質(zhì)的生物活性確定。
為治療血液透析患者，本發(fā)明的聯(lián)合制劑含有3000-7000單位rhEPO，特別是4000-6000單位rhEPO和優(yōu)選約5000單位的rhEPO。具體講，鐵離子的量為3-20mg，優(yōu)選5-20mg，尤其優(yōu)選為10mg。為治療貧血患者，最適劑量為2000-4000單位rhEPO，優(yōu)選約3000單位。在這種情況下，鐵離子的量為3-15mg，尤其是約5mg。
本發(fā)明的結(jié)合形式的rhEPO和鐵配合物濃度對血液透析或貧血患者提供了最適調(diào)節(jié)和治療并且不會引起鐵靜脈療法的急性期反應(yīng)。
使用該聯(lián)合制劑的治療可每周進行一次至五次，優(yōu)選最多四次，其中治療血液透析患者的情況下，每位患者每周接受的鐵離子總量應(yīng)不超過60mg。當治療貧血時，每周的鐵離子總量應(yīng)不超過20mg。在臨床實踐中，在血液透析患者鐵療法的校正和維持期使用本發(fā)明的聯(lián)合制劑是特別有益的，并且不會引起中毒。至今，仍是在開始時服用不同劑量的鐵，在校正期服用較維持期低的劑量的鐵離子。出人意料的是，當使用本發(fā)明的聯(lián)合制劑時，不再需使用這樣的不同劑量。EPO和鐵制劑量以最適方式相互調(diào)整，以致在維持劑量和校正劑量之間不需存在差異。這樣，不會再混淆鐵制劑的最適劑量，從而提高了血液透析或貧血患者治療的安全性。
當應(yīng)用該聯(lián)合制劑時，rhEPO和鐵配合物可以所謂固定聯(lián)合形式給藥，即以含有兩種化合物的單一藥物制劑形式給藥。例如可以是注射液或輸液或其凍干物(填充在安瓿中)形式。在給藥形式的生產(chǎn)和貯存期間，使EPO穩(wěn)定的鐵配合物給藥形式是有益的。在凍干物的情況下，在凍干物溶解后，鐵配合物使EPO活化。凍干物形式的固定聯(lián)合的兩種活性物質(zhì)還具有操作簡便和安全的優(yōu)點。通過加入普通藥用注射溶劑，凍干物在安瓿中溶解，即可靜脈給藥。
EPO和鐵配合物還可以單獨藥物制劑的形式提供。通常，可使用包含兩種容器的一個包裝單位，第一種容器中是適宜的EPO給藥形式(凍干物、注射液或輸液)，第二種容器中是適宜的鐵制劑給藥形式。以一個包裝單位(藥物包裝)提供的自由聯(lián)合制劑是有益的，這樣每位被治療的患者可分別施用一定量的EPO和鐵制劑，并可直接安排。此外，這類聯(lián)合制劑具有提高治療成功安全性的優(yōu)點，因為確定了各種單獨制劑的最適調(diào)節(jié)量，從而在很大程度上排除了與其它市售的各種劑量的單獨制劑相混淆。并且，由于國家需要，須考慮常將不同劑量的藥物制劑出口到不同國家，所以很可能會混淆不同比例量的各種活性物質(zhì)(EPO和鐵配合物)。此外，本發(fā)明的聯(lián)合制劑最大限度地降低了如果將獨立藥物包裝規(guī)格的常規(guī)鐵制劑與EPO一起聯(lián)合給藥可能引起的鐵藥物過量的錯誤危險性。本發(fā)明的聯(lián)合制劑確保治療的安全性和由個體負責的或由患者進行自我治療的操作簡便性。在這種情況下，也可例如將一種活性成分以注射液形式提供，而另一種活性成分(鐵配合物)以口服給藥形式提供。
在EPO活性成分是以凍干物形式提供的情況下，藥物包裝規(guī)格(聯(lián)合包裝)包含在玻璃安瓿或carpoules中的適宜量的EPO。鐵制劑可以固體形式(片劑、粉末、顆粒、凍干物等)或液體形式存在于不同容器中。另外，為使活性物質(zhì)的凍干物單獨或與固體鐵制劑一起溶解，該聯(lián)合制劑包裝規(guī)格優(yōu)選包括重新配制溶液。如果EPO和鐵制劑是一起應(yīng)用的，在鐵制劑以即時可用溶液的形式存在的情況下，該溶液可與EPO溶液混合。鐵制劑通常還可以以被加到常規(guī)輸液中的濃縮物形式提供，這樣可在數(shù)小時內(nèi)緩慢作用。在該過程中，將少量體積的含鐵配合物的溶液(約0.5-10ml)加到約500-1000ml即時可用的注射溶液中。
在本發(fā)明的含義中，還可將EPO制劑和鐵制劑分別以獨立藥品形式提供，以一種方式配制單制劑以包含本發(fā)明的EPO和鐵配合物聯(lián)合體所需量的各種物質(zhì)。通常，該藥物包裝規(guī)格包括規(guī)定的包裝廣告，其中包括所需量的EPO和/或鐵制劑聯(lián)合給藥的適當說明。適當說明還可作為藥品包裝(指外層包裝)或原始包裝(安瓿、blister strips等)上的包裝印刷包括。這樣，在含有2000-7000單位EPO藥品的情況下，應(yīng)包括該制劑與含1-20mg鐵的鐵配合物一起施用的說明。反之亦然，在鐵制劑的情況下，應(yīng)有與2000-7000單位EPO結(jié)合施用的說明。
該藥物給藥形式按照制藥領(lǐng)域熟知的常規(guī)方法，用常用的藥物輔劑制備。
當使用本發(fā)明的聯(lián)合制劑進行聯(lián)合治療時，可通過測定適用于鐵疾病的診斷參數(shù)，尤其是鐵、轉(zhuǎn)鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度和鐵蛋白參數(shù)以十分簡單的方式確定每周最大劑量。發(fā)現(xiàn)當鐵蛋白為 100-300μg/l(相應(yīng)于800-1200mg儲庫鐵(III))，和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度為 20-40％時，最適于調(diào)整患者的校正期和維持期。優(yōu)選鐵蛋白濃度至少為125μg/l，尤其是至少150μg/l，最高為270μg/l，尤其是最高為250μg/l。有益的鐵濃度為10-20μmol/l(相應(yīng)于約56-112μg/dl)，轉(zhuǎn)鐵蛋白濃度為30-60μmol/l(相應(yīng)于約240-480mg/dl)。將轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度定義為血清/血漿鐵濃度與血清/血漿轉(zhuǎn)鐵蛋白濃度的比率(乘以校正因子1.41)。它是一種與患者水合狀況無關(guān)的非量度參數(shù)。轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度按照下式計算轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(％)＝(鐵[μg/dl]×100)/(轉(zhuǎn)鐵蛋白[mg/dl]×1.41)在當轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(以％表示)與鐵蛋白濃度(以μg/l表示)的比率為5-40％時，適于對患者進行最佳調(diào)整。將該參數(shù)定義為轉(zhuǎn)鐵蛋白/鐵蛋白飽和度(TfF飽和度)。它可按下式計算TfF飽和度＝(轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度[％])×100/(鐵蛋白[μg/l])該參數(shù)值優(yōu)選在10-40，尤其是15-25[％×l/μg]。
例如當每周給藥1-6只安瓿，尤其是最多4-5只安瓿(每只安瓿含有2000-7000單位rhEPO和1-20mg鐵配合物)時，可通過檢測這些參數(shù)確定患者的最佳調(diào)整。
為安全地排除有害副作用，測定急性期參數(shù)CRP(5mg/l±100％)[CRP＝C反應(yīng)蛋白)，目前認為CRP是炎癥反應(yīng)的最佳蛋白標記物。此外，可測定肝臟參數(shù)GPT(谷氨酸丙酮酸轉(zhuǎn)氨酶)、GOT(谷氨酸草酰乙酸轉(zhuǎn)氨酶)和γ-GT(γ-谷胺酰轉(zhuǎn)移酶)，這些參數(shù)應(yīng)落在下述范圍內(nèi)(在37℃測定)GPT＜50U/l；GOT＜50U/l；γ-GT＜40U/l，其中GPT是肝病診斷中首選的參數(shù)。
再有，可選擇性地利用血液學對照參數(shù)，如血細胞比容(血紅細胞占總體積的分數(shù))或血紅蛋白過少的血紅細胞的增加。在對照參數(shù)增加較高的情形下，須降低每周鐵劑量并應(yīng)同時施用rhEPO。在對照參數(shù)尤其是轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度值較低的情形下，須增加每周鐵給藥。
出人意料的是，在本發(fā)明中還發(fā)現(xiàn)對個體貧血患者的最適治療EPO和鐵離子劑量也可通過測定可溶性TfR(轉(zhuǎn)鐵蛋白受體)來預(yù)先確定。當可溶性TfR的濃度不再增加時，即達到了EPO和鐵(III)的最適治療劑量。為確保有足夠可遷移的鐵存在，靜脈鐵劑量和EPO給藥應(yīng)交替增加直至達到穩(wěn)定期。與此對應(yīng)的TfR濃度為1500-2000μg/l。
當施用本發(fā)明的聯(lián)合制劑聯(lián)合治療貧血時，可通過測定診斷性參數(shù)轉(zhuǎn)鐵蛋白受體(TfR)、鐵蛋白和TfR與鐵蛋白的比率十分簡單地確定每周最大劑量。發(fā)現(xiàn)當鐵蛋白是 100-300μg/l(對應(yīng)于400-1200mg儲庫鐵(III))，TfR/鐵蛋白是 ＞15時，最適合調(diào)整患者的校正期和維持期。
有益的是，TfR濃度在1500-2500μg/l之間。特別是，TfR(以μg/l表示)與鐵蛋白(以μg/l表示)的比率在15-35，尤其是為20以上。
例如，當每周施用1-6只安瓿，優(yōu)選最多4或5只安瓿(每只安瓿含3000單位rhEPO和5mg鐵配合物)時，可使用這些參數(shù)確定對患者的最適調(diào)整。在該實驗中，它們不是血液透析患者，具體地說，這些患者由于其它原因的貧血而使用EPO和/或鐵制劑進行治療。
為安全排除有害副作用，測定急性期參數(shù)CRP(2-10mg/l)[CRP＝C-反應(yīng)蛋白)。此外，可測定肝臟參數(shù)GPT(丙氨酸丙酮酸轉(zhuǎn)氨酶)，在37℃時該參數(shù)應(yīng)＜50U/l(25℃時＜30U/l)。再有，可選擇性地利用血液學對照參數(shù)，例如血細胞比容(血紅細胞占總體積的分數(shù))或血紅蛋白過少的血紅細胞的增加，其中網(wǎng)狀細胞可增至最多15/1000-30/1000。典型的血紅蛋白濃度為約12-18g/dl。在顯示可溶性TfR增加較高的情形下，須將每周的鐵劑量提高到35mg。如果可溶性TfR值較低，則應(yīng)增加每周的EPO劑量。
可通過分析有問題患者的體液樣品(血液、血清、尿等)測定鐵水平。為測定鐵的水平，可具體測定鐵、轉(zhuǎn)鐵蛋白、鐵蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白受體的濃度、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度和轉(zhuǎn)鐵蛋白/鐵蛋白飽和度。對于血液透析患者，鐵、轉(zhuǎn)鐵蛋白、鐵蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度參數(shù)優(yōu)選按照本身已知的普通分析方法測定。尤其是轉(zhuǎn)鐵蛋白/鐵蛋白飽和度的測定最為相關(guān)。在非透析引起的貧血患者情況下，需先測定鐵蛋白濃度和轉(zhuǎn)鐵蛋白受體濃度。尤其是轉(zhuǎn)鐵蛋白受體與鐵蛋白的比率(轉(zhuǎn)鐵蛋白受體/鐵蛋白飽和度值)的測定最為相關(guān)。
依據(jù)本發(fā)明，治療貧血患者的最適聯(lián)合制劑含有2000-4000單位EPO和3-10mg，優(yōu)選5mg鐵離子，優(yōu)選為Fe(III)配合物，其中EPO和Fe(III)配合物可以單獨給藥形式或以整體給藥形式存在。
為在EPO治療前填充鐵儲庫，本發(fā)明的給藥形式還允許在應(yīng)用EPO之前1-3天先應(yīng)用鐵制劑。
另外，本發(fā)明涉及3000-7000單位rhEPO和含5-20mg鐵離子的生理可耐受鐵制劑在生產(chǎn)治療血液透析患者的聯(lián)合制劑中的用途。
為檢測鐵代謝，在臨床化學中測定血液鐵濃度和鐵結(jié)合能力。這兩種測試是總要做的，因為這些測量結(jié)果之間的相互關(guān)系十分重要。通常，男性的正常血清鐵水平在75-150mg/dl之間，而女性在60-140mg/dl之間。鐵的總結(jié)合能力為250-450mg/dl。血清鐵水平在一天里會有所變化。在鐵缺乏和慢性貧血的情況下，該水平降低。在溶血或與鐵過載有關(guān)的綜合征(如血色素沉著或血鐵黃素沉積癥)情況下，該水平升高。正口服鐵藥物的患者具有正常的血清鐵水平，盡管它們實際上缺乏鐵?？傝F結(jié)合能力(＝轉(zhuǎn)鐵蛋白×2)在鐵缺乏的情況下升高，但在慢性病導致貧血的情況下降低。
此外，測定血清鐵蛋白水平。鐵蛋白是一種貯存鐵的糖蛋白，其中存在組織型異鐵蛋白，可通過免疫學方法，如放射免疫分析法(RIA)或濁度測量法測定血清中的異鐵蛋白。鐵蛋白是組織中鐵貯存的量度。在絕大多數(shù)實驗室中，正常范圍在30-300ng/ml，男性的幾何平均值為88，女性為49。血清鐵蛋白值與機體的鐵總儲量有密切關(guān)系。因此，僅在鐵缺乏的情況下發(fā)現(xiàn)有血清鐵蛋白水平降低。該水平的增高發(fā)現(xiàn)于鐵過載的情況下。同樣，增高的血清鐵蛋白水平也發(fā)現(xiàn)于肝損傷或與一些類型的腫瘤形成有關(guān)的情況下，其中鐵蛋白與急性期蛋白結(jié)合。類似地，可使用酶促免疫吸收試驗(酶聯(lián)免疫吸收分析法＝ELISA)測定血清轉(zhuǎn)鐵蛋白受體，其中使用抗可溶性受體的單克隆抗體。參考范圍為0.5-3mg/l。該水平在鐵儲庫輕微不足的情況下升高。為表征鐵儲庫，尤其是在組織損傷或由于急性反應(yīng)的不能利用血清鐵蛋白的情況下，可測定特異性紅細胞鐵蛋白濃度。
為檢測鐵代謝，還應(yīng)測定紅細胞鐵蛋白水平。在加入了肝素的血液中，離心將紅細胞與白細胞和血小板(也含有鐵蛋白)分離。然后，將紅細胞溶化并免疫學測定貯存的鐵蛋白。紅細胞鐵蛋白反映了近3個月期間(即，紅細胞存活期間)的鐵儲庫情況。正常值通常在每個紅細胞5-48 attograms(ag)。在鐵缺乏性貧血中發(fā)現(xiàn)該值小于5，在鐵過載情況下(如血色素沉著)發(fā)現(xiàn)該值增高(常大于100)。鋅原卟啉的測定有著相似意義。
借助下面的實施例使本發(fā)明得以更詳細地說明，其中在鐵制劑的情況下所示量是指鐵離子當量(而不是指給藥鐵配合物的量)。
實施例1患者A(血液透析)a)標準制劑按照常規(guī)治療方法，給患者施用100mg鐵(III)配合物，每周一次；靜脈施用5000單位rhEPO，每周三次。此時，轉(zhuǎn)鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度、CRP、GOT/GPT和γ-GT診斷參數(shù)均在正常范圍內(nèi)；測得鐵蛋白值過高，為800-1300μg/l。為使鐵蛋白值降低至小于500μg/l，施用5000單位rhEPO，每周三次，施用3周。
b)本發(fā)明制劑隨后，施用本發(fā)明的聯(lián)合制劑(組成為10mg糖二酸鐵(III)和5000單位rhEPO)，每周三次，測得的鐵蛋白值在正常范圍內(nèi)并在隨后的治療中該值仍保持正常。所有其它參數(shù)也均在正常范圍內(nèi)。
實施例2女性患者B(血液透析)a)標準制劑按照實施例1，女性患者B接受50mg鐵(III)制劑，每周一次，和5000單位rhEPO，每周三次。盡管如實施例1那樣鐵劑量低，但鐵蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度參數(shù)仍過高。
通過施用5000單位rhEPO，每周三次，施用三周，鐵蛋白值降低到小于500μg/l，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度降低到小于25％。
b)本發(fā)明制劑每周兩至三次地施用本發(fā)明的10mg鐵(III)制劑和5000單位rhEPO的聯(lián)合制劑后，所有測定值均在合理范圍內(nèi)，甚至在進一步施用本發(fā)明的制劑治療后也沒有發(fā)現(xiàn)過高或過低的值。
實施例3患者C(血液透析)a)標準制劑患者C接受50mg鐵(III)制劑，每周兩次，和2000單位rhEPO，每周兩次。在這種情況下發(fā)現(xiàn)鐵蛋白值很高，為1500-2500μg/l并且γ-GT升高。撤掉鐵輸液，鐵蛋白值在3周內(nèi)降低到500μg/l。
b)本發(fā)明的制劑同樣，隨后施用10mg葡糖酸鐵(III)和5000單位rhEPO的本發(fā)明聯(lián)合制劑三次，鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度、CRP、GOT和γ-GT的值均正常，并且這些參數(shù)在進一步的治療中仍保持正常。
實施例4患者D(貧血患者)a)標準制劑按照常規(guī)的治療方法，給患者施用100mg鐵(III)配合物，每周一次，和靜脈施用5000單位rhEPO，每周三次。此時，轉(zhuǎn)鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度、CRP、GOT/GPT和γ-GT診斷參數(shù)均在正常范圍內(nèi)；但發(fā)現(xiàn)鐵蛋白值過高，為800-1300μg/l；而轉(zhuǎn)鐵蛋白受體的值太低，為100-500μg/l。
為使轉(zhuǎn)鐵蛋白受體值增高到1500μg/l以上并使鐵蛋白值減低到500μg/l以下，施用5000單位rhEPO，每周三次，施用3周。
b)本發(fā)明制劑當隨后施用組成為5mg糖二酸鐵(III)和3000單位rhEPO的本發(fā)明聯(lián)合制劑，每周五次時，測得的轉(zhuǎn)鐵蛋白受體值和鐵蛋白值均在正常范圍內(nèi)，并且這些值在隨后的治療中仍保持正常。所有其它參數(shù)也均在正常范圍內(nèi)。
實施例5患者E(貧血患者)a)標準制劑按照實施例4，患者E接受50mg鐵(III)制劑，每周一次，和5000單位rhEPO，每周三次。盡管如在實施例4中施用了較低的鐵劑量，鐵蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度參數(shù)仍過高。
通過施用5000單位rhEPO，每周三次，施用3周，轉(zhuǎn)鐵蛋白受體值升高到1500μg/l以上，鐵蛋白值也降至500μg/l以下并且轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度小于25％。
b)本發(fā)明制劑在施用組成為5mg鐵(III)制劑和3000單位rhEPO的本發(fā)明聯(lián)合制劑，每周四至五次時，所有值均在合理范圍內(nèi)，并且在進一步施用本發(fā)明制劑的治療中也沒有極端值出現(xiàn)。
實施例6患者F(貧血患者)a)標準制劑患者F接受50mg鐵(III)制劑，每周兩次，和接受2000單位rhEPO，每周兩次，在這種情況下，發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)鐵蛋白受體值過低，為100-800μg/l，鐵蛋白值太高，為1500-2500μg/l并且γ-GT升高。撤掉鐵輸液，在3周內(nèi)，轉(zhuǎn)鐵蛋白受體值增高到1500μg/l以上，鐵蛋白值降低到500μg/l以下。
b)本發(fā)明制劑同樣，隨后施用組成為5mg葡糖酸鐵(III)和3000單位rhEPO的本發(fā)明聯(lián)合制劑五次，測得的鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白受體、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度、CRP、GOT和γ-GT值均在正常范圍內(nèi)，并且這些值在隨后的治療中仍保持正常。
權(quán)利要求
1.一種藥物聯(lián)合制劑，含有2000-7000單位EPO和含1-20mg當量鐵離子的生理可耐受鐵制劑。
2.根據(jù)權(quán)利要求1的聯(lián)合制劑，特征在于它含有3000-7000單位的EPO和5-20mg鐵離子。
3.根據(jù)權(quán)利要求1或2的聯(lián)合制劑，特征在于它含有5000單位EPO和10mg鐵離子。
4.根據(jù)權(quán)利要求1的聯(lián)合制劑，特征在于它含有2000-4000單位的EPO和3-10mg鐵離子。
5.根據(jù)權(quán)利要求4的聯(lián)合制劑，特征在于它含有3000單位EPO和5mg鐵離子。
6.根據(jù)權(quán)利要求1-5任一項的聯(lián)合制劑，特征在于鐵制劑是分子量為30000-100000道爾頓的配合物，優(yōu)選糖二酸鐵(III)。
7.根據(jù)權(quán)利要求1-5任一項的聯(lián)合制劑，特征在于鐵制劑是葡糖酸鐵(III)。
8.根據(jù)權(quán)利要求1-3、6或7任一項的聯(lián)合制劑，用于治療血液透析患者。
9.根據(jù)權(quán)利要求1或4-7任一項的聯(lián)合制劑，用于治療貧血。
10.一種生產(chǎn)權(quán)利要求1-9的藥物聯(lián)合制劑的方法，特征在于將2000-7000單位rhEPO和含1-20mg當量鐵離子的生理可耐受鐵制劑與藥用載體或輔劑一起配制，并且各制劑可以聯(lián)合制劑形式提供。
11.EPO在生產(chǎn)治療血液透析患者的聯(lián)合制劑中的用途，所述聯(lián)合制劑含有與含1-20mg當量鐵離子的生理可耐受鐵制劑聯(lián)合給藥的2000-7000單位EPO。
12.EPO在生產(chǎn)治療貧血的聯(lián)合制劑中的用途，所述聯(lián)合制劑含有與含3-10mg當量鐵離子的生理可耐受鐵制劑聯(lián)合給藥的2000-4000單位EPO。
13.一種藥物包裝單位，包含2000-7000單位EPO和含1-20mg當量鐵離子的生理可耐受鐵制劑，它們可在一個容器中呈整體給藥形式或者在單獨的容器中呈單獨給藥形式。
14.根據(jù)權(quán)利要求13的包裝單位，特征在于EPO和鐵制劑各自呈注射液和/或輸液或呈凍干物以單獨給藥形式存在。
15.根據(jù)權(quán)利要求13的包裝單位，特征在于EPO和鐵制劑呈注射液和/或輸液或呈凍干物以整體給藥形式存在。
16.一種測定體液樣品中鐵狀況的方法，其中第一步測定鐵、轉(zhuǎn)鐵蛋白和鐵蛋白以及轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度的濃度，第二步測定轉(zhuǎn)鐵蛋白/鐵蛋白飽和度。
17.根據(jù)權(quán)利要求16的方法，用于測定血液透析患者的鐵狀況。
18.一種測定體液樣品中鐵狀況的方法，其中第一步測定鐵蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白受體(TfR)的濃度，第二步測定轉(zhuǎn)鐵蛋白受體/鐵蛋白飽和度。
19.根據(jù)權(quán)利要求18的方法，用于測定貧血患者的鐵狀況。
全文摘要
本發(fā)明涉及含有2000－7000單位重組人紅細胞生成素(EPO)和5－20mgFe(Ⅲ)配合物的藥物聯(lián)合制劑,其中rhEPO和Fe(Ⅲ)配合物可以單獨給藥形式或以整體給藥形式存在。該藥物制劑用于治療貧血或血液透析患者。
文檔編號A61K31/00GK1202113SQ96198284
公開日1998年12月16日 申請日期1996年9月12日 優(yōu)先權(quán)日1995年9月14日
發(fā)明者P·勒曼 申請人:曼海姆泊靈格股份公司